【 第098章 】 脾臟保衛(wèi)戰(zhàn) ②

　　2

　　首次病例記錄：

　　20**年**月**日10:16

　　一、病例特點(diǎn):

　　(1)Z**，男，75歲。

　　(2)臨床表現(xiàn):發(fā)現(xiàn)脾大10余年。

　　(3)既往:因“青光眼”于2004年行手術(shù)治療，現(xiàn)左眼失明。

　　(4)體查:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平，未見胃腸形及蠕動(dòng)波未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm，甲丙線:1.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過(guò)水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)水腫

　　(5)輔助檢查:缺。

　　二、擬診討論：

　　診斷依據(jù):巨牌:患者因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院，體查:腹平，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常。巨脾可考慮。

　　鑒別診斷:診斷明確，無(wú)需鑒別。

　　初步診斷:巨牌。

　　三、病例分型:B型。

　　四、診療計(jì)劃：

　　(1)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪人陪伴;

　　(2)完善相關(guān)檢查，肝腎功能、腹部彩超、三大常規(guī)等；

　　(3)必要時(shí)行手術(shù)或介入手術(shù)；

　　3

　　20**年**月**日08:00副主任醫(yī)師查房記錄：

　　剛隨B**副主任醫(yī)師查房，患者全身乏力，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，大小便可。體查:腹平，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過(guò)水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。檢查結(jié)果回報(bào):血型0(+)血脂6項(xiàng):高密度脂蛋白膽固醇0.58m01/，載脂蛋白A10.62g/，載脂蛋白B0.26g/，(急)葡萄糖:葡萄糖測(cè)定7.11m1/，(急)電解質(zhì)EA:鈣2.06mo0，(急)肝功能:直接膽紅素7.2uml/l，總膽汁酸13.0um01/，(急)腎功能5項(xiàng):尿素氮8.88mo/L，肌酐123.3umol/，尿酸733umol/2，胱抑素C.60mg/，B2-微球蛋白7.66-g/，(急)凝血功能7項(xiàng):抗凝血酶1179.8%，(急)C-反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP):C反應(yīng)蛋白8.76ng，(急)血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)11.70*10°/，中性粒細(xì)胞數(shù)9.76*10°/，淋巴細(xì)胞百分比11.6%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比1.9%，血紅蛋白50g/，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.9pg，血小板數(shù)46*10/L。心電圖示:正常心電圖。20**-**-**DR-立、臥位腹部1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20**-**-**DR-胸部(正側(cè)位)1、心肺膈平片未見明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20**-**-**上腹部彩超示雙腎肝多發(fā)囊腫，肝實(shí)質(zhì)鈣化灶形成，膽囊萎縮，左腎多發(fā)結(jié)石，巨牌，20**-**-**彩超一心臟二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降、左室收縮功能測(cè)值正常。