第四章 上消化道出血

　　#第四章上消化道出血

　　心梗的不常見癥狀……

　　許暉雖然猜到林伊然說的那個(gè)病人是剛剛大家一起診治的那一個(gè)，不過看她這樣一幅就好像是一個(gè)想要把珍藏的糖果拿出來分享的小女孩一般的可愛樣子，就沒有說破，而是順著她的話接下去說。

　　“心梗的最常見癥狀是胸骨后疼痛，其次的話應(yīng)該是肩背部的放射痛，”許暉只好假裝分析起來，“但是一般來說，從下頜部到臍部以上任何位置的疼痛都有可能是心梗導(dǎo)致的?！?p>　　“你說的應(yīng)該是牙疼或者胃腸道癥狀吧?！?p>　　“學(xué)弟基礎(chǔ)知識(shí)還是學(xué)的很扎實(shí)的嘛?！?p>　　林伊然這算是欲抑先揚(yáng)。

　　“不過你還是猜錯(cuò)了。”

　　“那能是什么？”

　　許暉只是笑笑，假裝一副很好奇的樣子。

　　“其實(shí)，”林伊然故意拖長(zhǎng)了聲音，看著許暉的反應(yīng)，“這是一個(gè)……”

　　“呃逆的病人！”

　　果然，并沒有出乎許暉的意料。

　　許暉要是演的再“逼真”一點(diǎn)的話，現(xiàn)在就應(yīng)該是驚嘆三連了。

　　“wow！awesome！amazing！”

　　不過到底他和林伊然還不熟，實(shí)在不好意思做出這么浮夸的事情來。

　　“那實(shí)在是很罕見了?！?p>　　“當(dāng)然罕見了！”

　　林伊然對(duì)許暉這個(gè)略有些“平淡”的反應(yīng)卻不是很滿意。

　　“而且是一個(gè)38歲的病人，還只有呃逆的癥狀，”林伊然兩眼簡(jiǎn)直都要冒出來小星星了，“這都能診斷出來，簡(jiǎn)直太厲害了！”

　　“昨天晚上下面急診肯定有一個(gè)高年資的心內(nèi)科醫(yī)生?！?p>　　“高年資的心內(nèi)科醫(yī)生”許暉也是深有同感。

　　“肯定是這樣的！”

　　兩個(gè)人算是找到了共同話題。

　　就在兩人說話的時(shí)間，其他的醫(yī)生也陸陸續(xù)續(xù)查完房回到了辦公室，再加上不時(shí)過來呼叫醫(yī)生的護(hù)士，原本就不算大的辦公室瞬間變得熱鬧起來。

　　還好急診的醫(yī)生并不算多，辦公室的電腦倒還夠用，許暉能夠安穩(wěn)地坐在座位上看他的病例。

　　不同于其它科室專精一個(gè)方向，急診病房收治的病人可謂是包羅萬象，這種情況其實(shí)是十分不利于醫(yī)生個(gè)人的發(fā)展。

　　別的不說，就是想要寫一篇臨床的文章，都很難找到足夠的相似病例。

　　不過，對(duì)于許暉來說，這倒是一個(gè)不錯(cuò)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

　　雖然許暉不想做醫(yī)生，但是當(dāng)一天和尚撞一天鐘，他依然還是很認(rèn)真地翻閱著其中的病例。

　　有了系統(tǒng)整理思路，查漏補(bǔ)缺也變得方便了很多，只是看了幾個(gè)病例，許暉就感覺自己收獲頗豐。

　　許暉“閑”了沒多久，旁邊接了一個(gè)電話的林伊然碰了碰他的胳膊。

　　“學(xué)弟，看來你的運(yùn)氣不怎么好，”她和許暉開著玩笑道：“6床來新病人了，是上消化道出血，病史就交給你了?！?p>　　她還有些不太放心，又問道：“還記得這個(gè)疾病的幾個(gè)問診關(guān)鍵點(diǎn)吧？”

　　許暉一邊推開椅子站起來，一邊說道：“顏色和量，對(duì)吧？”

　　對(duì)于消化道出血最緊要的判斷有幾個(gè)。

　　第一個(gè)是出血量和出血速度。

　　這個(gè)不用多說，如果出血量很大，病人隨時(shí)都有休克甚至死亡的可能，必須立刻補(bǔ)液甚至輸血。

　　而對(duì)于出血量的判斷一方面是從病人的描述中可以大概得出，另一方面則是觀察病人失血的體征。

　　第二個(gè)是出血的大概位置。

　　區(qū)分上消化道（口腔到十二指腸）出血還是下消化道出血。

　　這有助于醫(yī)生初步分析疾病的病因。

　　比如患者如果判斷是上消化道出血，加之又有肝硬化的病史，則大概率出血的病因就是胃底靜脈曲張破裂。

　　判斷出血的位置要復(fù)雜一些。

　　一方面是要看有無嘔血的癥狀。

　　第二個(gè)則是看糞便的顏色。

　　所以，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，只需要知道糞便的顏色和出血大概的量，就足以對(duì)病人有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。

　　聽了許暉的回答，林伊然也是滿意地點(diǎn)了點(diǎn)頭。

　　“學(xué)弟，就看你的了。”

　　……

　　許暉快步走到了病房里，在最里面的一張病床上看見了他的病人。

　　患者為男性，年齡是68歲，看起來肚子有些大，而且臉色還有點(diǎn)黑。

　　正好和急診醫(yī)生問診的病例上癥狀相符合。

　　這是一個(gè)肝硬化患者。

　　患者大概是一天前開始嘔血的，顏色為鮮紅色，開始的量很小，而且頻率也很低，家人并沒有注意到，而患者自己也沒有在意。

　　但是今天早上的時(shí)候患者突然嘔了一大口血，正好被旁邊的家屬看到了，連忙就把患者送到了醫(yī)院。

　　許暉又詳細(xì)問了幾句病史之后，就回到了醫(yī)生辦公室。

　　下面急診的醫(yī)生已經(jīng)把各種檢查都開的差不多了，各種常規(guī)化驗(yàn)，包括胸部CT都已經(jīng)完成了，根據(jù)現(xiàn)有的這些檢查和病人的描述，基本可以確定是上消化道出血，而且很大可能就是胃底靜脈曲張破裂所導(dǎo)致的。

　　只需要等出血少一點(diǎn)，再做一個(gè)胃鏡，就可以確診。

　　不過許暉總感覺好像有哪里不對(duì)的地方。

　　“怎么了，有什么問題嗎？”

　　林伊然剛好補(bǔ)完一個(gè)查房記錄，正好看見許暉緊緊盯著屏幕，一動(dòng)不動(dòng)，好像在思考什么問題。

　　她湊過去看了一眼，發(fā)現(xiàn)許暉正在寫病人的入院記錄，卻是卡在了現(xiàn)病史上。

　　“這個(gè)病人總讓人感覺好像有哪里不太對(duì)勁?！?p>　　許暉把病人的病歷本傳給了林伊然。

　　然而林伊然看了一會(huì)兒，卻并沒有感覺有什么問題。

　　“這個(gè)診斷應(yīng)該很明確吧?！?p>　　“你不覺得患者的血壓太正常了一些嗎？”

　　許暉想的有些頭痛，“入院時(shí)測(cè)的只有132/74mmhg，患者說他今天早上起來大便的時(shí)候，大便顏色是一種暗紅色，而且我剛才查過他的外周微循環(huán)，缺血癥狀已經(jīng)十分明顯?！?p>　　判斷一個(gè)人失血情況，一個(gè)最容易量化的指標(biāo)就是血壓，大部分失血過多的患者都會(huì)有血壓非常明顯的降低。

　　但是這個(gè)病人的血壓卻十分正常，有些不太符合常理。

　　“患者既往有高血壓病史嗎？”

　　林伊然提出了一種可能。

　　“沒有，”許暉搖了搖頭，“而且我剛才也翻過他之前的就診記錄，他的血壓一直還可以，大概都是135/85左右。”

　　“我覺得還是暫時(shí)先觀察吧，”林伊然幫許暉分析道：“一方面對(duì)于病人來說，他可能并沒有辦法準(zhǔn)確區(qū)別暗紅色便和黑便，也就是說，病人的失血可能并沒有你想的那么嚴(yán)重；另外一方面，失血本身就會(huì)引起患者機(jī)體的代償反應(yīng)，血壓也可能并不會(huì)降得那么快?！?p>　　許暉雖然知道林伊然說的確實(shí)有道理，但是心中還是感覺有些不安。

　　系統(tǒng)已經(jīng)給出了對(duì)病人病情的邏輯分析圖，不管是急診醫(yī)生的診斷還是林伊然所說的可能都包含在其中，但是依然還是有一些灰暗的地方存在。

　　也就是說，這個(gè)病人的病情仍不明了，還有一些病史沒有采集到，或者一些檢查沒有做到。

　　林伊然原本是想繼續(xù)寫她的病歷，不過看許暉還在那邊苦思冥想，就叫住了一旁正好匆匆走過的一個(gè)醫(yī)生。

　　“王老師，你來幫忙看看這個(gè)病歷?！?p>　　王醫(yī)生是一個(gè)40左右的中年人，叫做王哲，是省人醫(yī)急診科僅有的兩個(gè)主治醫(yī)生之一。

　　“怎么了？”

　　王哲拿過了林伊然遞過來的病歷看了幾眼。

　　“胃底靜脈破裂導(dǎo)致的上消化道出血，這應(yīng)該診斷比較明確了吧，約個(gè)胃鏡就行了，還有什么問題嗎？”

　　“學(xué)弟覺得這個(gè)病人入院血壓有點(diǎn)問題。”

　　林伊然又把剛才自己的分析對(duì)王磊說了一遍。

　　“我覺得伊然的分析沒什么問題啊，”王磊點(diǎn)了點(diǎn)頭，又看向了許暉，“這個(gè)就是那個(gè)剛來的實(shí)習(xí)同學(xué)是吧？趙主任剛才還跟我說過你?！?p>　　“你可能剛進(jìn)臨床還不清楚，其實(shí)在臨床上有很多病人的癥狀因?yàn)榉N種原因和書中并不完全一致，會(huì)存在很多特殊情況，而且這個(gè)病人的情況也完全解釋的通?！?p>　　“醫(yī)生有些時(shí)候是需要考慮的全面一點(diǎn)，但是也不要想太多?！?p>